Wichtiger Hinweis zur Terminanfrage

Dieses Formular dient ausschließlich zur Vereinbarung des allerersten Termins Ihres aktuellen Rezepts/Verordnung. Alle weiteren Termine können Sie anschließend ganz einfach und bequem in unserer TheraConnect-App buchen und verwalten.

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Terminanfrage

Füllen Sie das folgende Formular aus, um uns Ihre Kontaktdaten, Verfügbarkeiten und Ihre Verordnung zu übermitteln.
Je genauer Ihre Angaben sind, desto besser können wir die Behandlung für Sie planen.
Wir melden uns schnellstmöglich bei Ihnen zurück!

Terminanfrage

Abschnitt

Kontaktdaten

Anrede

Herr

Frau

divers

Name

Vorname

E-Mail

Telefon

Abschnitt

Terminverfügbarkeit

Tragen Sie nachfolgend mögliche Uhrzeiten ein, zu denen Sie an dem jeweiligen Wochentag einen Termin wahrnehmen könnten.

Wochentag

Montag

von

bis

Wochentag

Dienstag

von

bis

Wochentag

Mittwoch

von

bis

Wochentag

Donnerstag

von

bis

Wochentag

Freitag

von

bis

Abschnitt

Anmerkungen

Gibt es noch etwas, das wir wissen sollten?
Zum Beispiel Urlaubszeiten, besondere Terminwünsche oder Hinweise zur Erreichbarkeit.

Anmerkungen

Abschnitt

Dateiupload

Bitte laden Sie Ihre Verordnung bzw. Ihr Rezept über das untenstehende Feld hoch

Dateiupload

Maximale Dateigröße: 67.11MB

Abschnitt

Datenschutz

Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Bearbeitung meiner Anfrage gespeichert und verarbeitet werden. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

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